झूठे दावे अधिनियम के हिस्से के रूप में धोखाधड़ी पर नकेल कसने के लिए, सरकार 72 घंटे के नियम और मेडिकेयर पर तेजी से विचार कर रही है। यह नियम अस्पताल प्रशासकों के लिए सिरदर्द बन सकता है क्योंकि प्रतिपूर्ति के लिए बिल जमा करते समय गलती से नियमों का उल्लंघन करना आसान है।
72 घंटे का नियम और चिकित्सा
72 घंटे का नियम मेडिकेयर प्रॉस्पेक्टिव पेमेंट सिस्टम (पीपीएस) का हिस्सा है। नियम में कहा गया है कि अस्पताल में भर्ती होने से 72 घंटे पहले की गई किसी भी बाह्य रोगी निदान या अन्य चिकित्सा सेवाओं को एक बिल में बंडल किया जाना चाहिए।नियम को शब्दों में ढालने का दूसरा तरीका यह है कि आंतरिक रोगी सेवाओं के 72 घंटों के भीतर की गई बाह्य रोगी सेवाओं को एक दावा माना जाता है और अलग-अलग के बजाय एक साथ बिल किया जाना चाहिए।
72 घंटे के नियम में शामिल नैदानिक सेवाओं के उदाहरणों में शामिल हैं:
- लैब कार्य
- रेडियोलॉजी
- परमाणु चिकित्सा
- सीटी स्कैन
- एनेस्थीसिया
- कार्डियोलॉजी
- ऑस्टियोपैथिक सेवाएं
- EKG
- ईईजी
असंबंधित नैदानिक सेवाएं शामिल हैं
72 घंटे के नियम के अधिक भ्रमित करने वाले पहलुओं में से एक यह है कि असंबंधित बाह्य रोगी सेवाओं को इनपेशेंट सर्जरी के साथ जोड़ा जा सकता है।
उदाहरण के लिए, मान लीजिए कि एक मरीज अस्पताल के बाह्य रोगी केंद्र में जाता है और उसके पैर का एक्स-रे किया जाता है। वह पैर में दर्द महसूस कर रही है और इसका मूल्यांकन कराने की जरूरत है।ऐसा प्रतीत होता है कि इसे किसी भी अन्य दावे से अलग, स्वयं ही बिल किया जाएगा। हालाँकि, यदि वही मरीज पहले से निर्धारित इनपेशेंट सर्जरी के लिए 72 घंटों के भीतर अस्पताल में जाँच करता है, तो सर्जरी के साथ पैर के एक्स-रे का बिल भी लिया जाता है। सर्जरी उसके पैर की भी नहीं होनी चाहिए। यह पूरी तरह से असंबंधित प्रक्रिया हो सकती है, जैसे हृदय शल्य चिकित्सा। इस परिदृश्य में महत्वपूर्ण बात यह है कि एक्स-रे एक नैदानिक सेवा थी।
अन्य सेवाओं को बाहर रखा जा सकता है
" नैदानिक सेवाओं" और "अन्य सेवाओं" के बीच अंतर यह समझने की कुंजी है कि 72 घंटे का नियम और मेडिकेयर कैसे काम करता है। आइए दोनों के बीच अंतर देखने के लिए एक और परिदृश्य देखें। उपरोक्त जैसा ही रोगी, यह पता लगाने के बाद कि उसके पैर में गठिया है, अगले दिन भौतिक चिकित्सा सत्र के लिए बाह्य रोगी केंद्र में वापस आता है। चूँकि उसके पैर की फिजिकल थेरेपी उसकी पहले से निर्धारित हृदय सर्जरी से असंबंधित है, इसलिए फिजिकल थेरेपी का बिल हृदय सर्जरी से अलग किया जा सकता है।
हालाँकि, इस नियम का एक अपवाद है। यदि भौतिक चिकित्सा 72 घंटों के भीतर होने वाली सर्जरी से संबंधित है, तो भौतिक चिकित्सा को इनपेशेंट सर्जरी के साथ जोड़ दिया जाता है क्योंकि वे संबंधित हैं। उदाहरण के तौर पर हमारे उसी रोगी का उपयोग करते हुए, यदि उसके पैर की आपातकालीन सर्जरी हुई हो तो थेरेपी को बंडल किया जाएगा क्योंकि थेरेपी उस पैर पर की गई थी जिसका ऑपरेशन किया गया था।
रिकॉर्डकीपिंग
यह सुनिश्चित करने के लिए कि बिल ठीक से संसाधित (और भुगतान) किए गए हैं, अस्पताल को उचित रिकॉर्ड रखना चाहिए। ऐसा इसलिए है ताकि मेडिकेयर प्रत्येक मरीज को डायग्नोस्टिक रिलेटेड ग्रुप (डीआरजी) में वर्गीकृत कर सके। आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए प्रत्येक मेडिकल बिल में निम्नलिखित जानकारी शामिल होनी चाहिए:
- निदान (रोगी को अस्पताल में भर्ती करने का मुख्य कारण)
- जटिलताएं और सहरुग्णताएं (द्वितीयक निदान)
- प्रक्रियाएँ निष्पादित
- रोगी की उम्र
- लिंग
- डिस्चार्ज स्वभाव (क्या यह नियमित था या रोगी को स्थानांतरित किया गया था, आदि?)
आज्ञाकारी बने रहना
जैसा कि आप देख सकते हैं, गलती से मेडिकेयर का दोगुना बिल देना बहुत आसान है। यदि कोई अस्पताल ऐसा करते हुए पकड़ा जाता है, तो उन पर बड़ा जुर्माना लगाया जा सकता है। कानून का अनुपालन बनाए रखने में मदद के लिए, कुछ अस्पताल कंप्यूटर सहायता प्राप्त ऑडिट तकनीकों (सीएएटी) की ओर रुख कर रहे हैं ताकि अलग-अलग बिलों का पता लगाने में मदद मिल सके जिन्हें वास्तव में बंडल किया जाना चाहिए।
